Zavod za javno zdravstvo Osječko-baranjske županije

Uloga i važnost kalcija u sprečavanju i liječenju osteoporoze

Osteoporoza je još uvijek do kraja nejasna bolest današnjice, a izravna je posljedica pomanjkanja kalcija u tijelu. U kostima i zubima pohranjeno je 99% kalcija u tijelu. On je najvažniji kation u izgradnji kosti te je neophodan njegov svakodnevni unosi u dovoljnim količinama u djece tijekom rasta, te kasnije u životu zbog održavanja mase kostiju. Druga mu je važna uloga u preoblikovanju kostiju tijekom rasta ili zbog utjecaja opterećenja na kost. Kalcij je potrebno unositi hranom u velikim količinama jer ga se u probavnom sustavu iskoristi (apsorbira) samo oko 10%, a uz to postoje male mogućnosti njegove pohrane u tijelu. Mokrenjem ga se dnevno izgubi oko 200 mg. Ukoliko je njegov gubitak veći od unosa, razina kalcija održava se korištenjem pričuvnog kalcija iz kosti zbog čega kost slabi.

Nesporna je važnost količine kalcija i u hrani i u tijelu, ali je spornije u kojoj ga je količini dnevno potrebno unositi hranom i koji čimbenici utječu na njegovu iskoristivost? Može li velika količina kalcija u hrani biti jedini čimbenik u sprečavanju osteoporoze?

Unos kalcija ovisi o međusobnom utjecaju kalcija u hrani i kostima, o paratireoidnom hormonu, vitaminu D i bjelančevinama potrebnim za izgradnju kosti. Svi su ti čimbenici u međusobnoj ravnoteži, odnosno svi čimbenici utječu jedan na drugoga. Rezultat će biti manjak, normalna količina ili povišena količina kalcija u tijelu. Veliki unos kalcija u hrani smanjuje količinu paratireoidnog hormona i njegovu ugradnju u kosti pa se kao posljedica toga smanjuje i preuzimanje kalcija iz hrane. Ukoliko nema vitamina D ili bjelančevina za izgradnju kosti, opet u tijelu nema dovoljno kalcija. Slično kao i kod unosa željeza, postizanje određene (normalne ili potrebne) količine kalcija u tijelu (u krvi i kostima) zaustavlja daljnji unos bez obzira koliko ga ima u hrani.

Ukoliko je nedovoljan unos kalcija, paratireoidni hormon pokreće kalcij iz kosti da bi ga u izvanstaničnoj tekućini održao na normalnoj razini (Ca++). Kratkotrajni nedovoljan unos kalcija neće bitno poremetiti strukturu i stabilnost kost. Ukoliko to potraje, a kosti se preoblikuju, postaju krhkije te lakše i češće pucaju. Kvalitetu kostiju određuje njihova gustoća (engleski "bone mineral density" - BMD). Vjerojatnost loma kosti uslijed nedovoljnog unosa kalcija vrlo brzo se smanjuje gotovo odmah nakon početka unošenja dovoljne količine kalcija i prije nego se poveća gustoća kosti (BMD).

Kvaliteta kosti ne ovisi samo o kalciju nego i o kvaliteti bjelančevina potrebnih za kost koje čine oko 50% volumena kosti kao i o vitaminu D kao neophodnom čimbeniku u metabolizmu kosti. Stoga samo povećanje dnevnog unosa kalcija bez preostala tri čimbenika ne utječe na osteoporozu odnosno na iskorištenost kalcija iz hrane.

Povećana tjelesna masa (debljina) također ima utjecaj na osteoporozu. Pretile žene imaju to jače razvijeniju koštanu masu i gustoću proporcionalno svojoj tjelesnoj masi nego što je u žena normalne tjelesne mase. Te žene stoga imaju i više pričuvnog kalcija. Osteoporoza pretilih žena puno je rjeđa u odnosu na žene u menopauzi normalne tjelesne mase i do sada nisu pronađena zadovoljavajuća objašnjenja zbog čega je to tako (osim povećane mase kosti). Dio odgovora je i u većoj proizvodnji estrogenih hormona u masnim stanica pretilih žena. Budući da i žene u menopauzi s normalnom težinom imaju (ali rjeđe u odnosu na pretile žene) povećanu ili normalnu gustoću kostiju, očito je da povezanost pretilosti i osteoporoze traži daljnja istraživanja i da izostanak osteoporoze nije čvrsto povezan s menopauzom i promjenama razine hormona nego da je to neki nezavisni i složen proces.

Niža razina vitamina D u krvi žena u menopauzi od oko 50 - 55 nmol/L (20 to 22 ng/mL)(43,45) povezana je s manjom razinom kalcija u krvi. Podizanje vitamina D na razinu od 75 nmol/L smanjuje za trećinu vjerojatnost loma kosti, odnosno smanjuje osteoporozu.

Unos bjelančevina također utječe na razvoj osteoporoze. Dokazano je kako je među starijim osobama sa slomljenim kostima unos bjelančevina ispod prihvatljive razine. Ukoliko se takvim osobama daju u dovoljnim količinama kalcij i vitamin D, ali ne i dovoljna količina bjelančevina neće se bitnije poboljšati struktura njihovih kostiju.

Kosti su građene tako da ponose mehanička opterećenja. Održavanje kosti ovisi o stalnom mehaničkom opterećenju. Svakodnevno vježbanje (hodanje, plivanje i slično) starijih ljudi je od izuzetne važnosti jer potiče pregradnju kosti i njezino prilagođavanje opterećenju, a time utječe na manju vjerojatnost loma.

Namirnice bogate kalcijem kao što su mlijeko, sir, jogurt, sardine s kostima i druge namirnice danas su svakome dostupne. Također danas nije teško nabaviti razna pića i namirnice obogaćene kalcijem u svim trgovinama. Pitanje je uzima li žena u menopauzi ipak dovoljno kalcija u svakodnevnoj prehrani? U Hrvatskoj je mlijeko glavni izvor kalcija u cjelokupnom stanovništvu. Osobe koje ne podnose mlijeko (zbog laktoze) moraju osigurati izvor kalcija iz drugih izvora. Koliko se takve osobe pridržavaju tog pravila? Potrebno je imati na umu i da pojedini sastojci hrane, kao što su oksalati iz nekih namirnica ili pića, mogu poremetiti unos kalcija. Za mnoge bolesnike (zbog načina prehrane) najjednostavnije je nadomještanje kalcija u prehrani preko nekih farmaceutskih pripravaka. Početak uvijek treba biti polaganiji (oko 500 mg/dan) i tjedno povećavati dnevnu dozu za 100 mg sve do optimalnog unosa od oko 1000 mg/danu. Tekući pripravci kalcija lakše se i brže iskoriste u tijelu. Osoba koja na ovakav način liječi osteoporozu mora znati da može doći i do međudjelovanja (interakcije) s drugim farmaceutskim pripravcima, nekim antibioticima i slično.

Uzimanje previše kalcija može s druge strane dovesti do njegove prevelike količine u tijelu (hiperkalciemija), bubrežnih kamenaca ili poremetiti unos drugih minerala (željeza, cinka, magnezija,.). Prilikom biranja nadomjesne terapije treba birati preparate na kojima piše "pročišćen (purified)" preparat. Oni preparati kalcija koji nisu pročišćeni mogu sadržavati vrlo visoka količine drugih minerala ili toksičnih metala i nemetala. Ukoliko uzimanje nekog preparata dovede do zatvora (opstipacije) stolice, preporuča se promijeniti preparat.

Zaključak

Unos kalcija u dovoljnim količinama samo je jedan, ali najvažniji čimbenik potreban kako u sprečavanju tako i u liječenju osteoporoze. Nije potrebno raspravljati o tome koliki je dovoljni dnevni unos kalcija, već je važnije znati je li trenutni unos kalcija kod osobe u menopauzi manji nego što treba biti. Podizanje količine kalcija u prehrani do preporučene razine mora biti prehrambena orijentacija ne samo osteoporotičnih bolesnika, nego stanovništvo (posebno starijeg) općenito. Osim kalcija, potrebne su još najmanje tri mjere koje bitno mogu utjecati na sprečavanje osteoporoze: dovoljan unos vitamina D i bjelančevina i fizička aktivnost bez obzira u kojemu obliku bila. Svake se godine na raznim kongresima i simpozijima obnavljaju spoznaje o osteoporozi i ulozi kalcija u sprečavanju razvoja osteoporoze. Još uvijek je osteoporoza bolest o kojoj ne postoji jedinstveno mišljenje, posebno kada je u pitanju liječenje. Sažeta svjetska saznanja objavljena su na 3 National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Conference, u dijelu koji raspravlja o unosu kalcija (Dietary Reference Intakes for Calcium and Related Nutrients), u dokumentu Dietary Guidelines for Americans i nedavno u Surgeon General's Report on Bone Health and Osteoporosis. Zajednički zaključak svih navedenih dokumenta je kako bi unos kalcija trebao biti 1200 mg/dnevno za osobe u dobi do 50 godina, a 1200 - 1500 mg/dnevno za osobe starije od 50 godina.

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti (PZZ) broj oboljelih od osteoporoze u posljednjih nekoliko godina raste. Bitan porast oboljelih zabilježen je u 2003. i 2004. godini u odnosu na prethodne, a dvostruki pad u odnosu na prethodnu godinu zabilježen je u 2005. godini. Trebalo bi objasniti jesu li ovakve velike razlike posljedica promjene u dijagnostici osteoporoze u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili su posljedica znanja i kvalitete prehrane u pučanstvu ili su posljedica nekih drugih čimbenika? Stopa hospitaliziranih u 2003. i 2004. godini su 2,7 i 4,6 bolesnika na 1000 registriranih u PZZ, a u 2005. godini stopa je višestruko porasla i iznosi 16,9 hospitaliziranih na 1000 registriranih u PZZ.

Reference:

1. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;354:669-683.
2. Grant AM. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2005;365:1621-1628.
3. Porthouse J, Cockayne S, King C, et al. Randomised controlled trial of supplementation with calcium and cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of fractures in primary care. BMJ. 2005;330:1003-1006.
4. Consensus Conference on Osteoporosis. JAMA. 1994;252:799-802.
5. Consensus Conference on Optimal Calcium Intake. JAMA. 1994;272:1942-1948.
6. NIH Consensus Statement on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. Vol. 17, Number 1, March 2000. Available at: http://www.consensus.nih.gov/2000/2000Osteoporosis111html.htm Accessed March 23, 2006.
7. Dietary Reference Intakes for Calcium, Magnesium, Phosphorus, Vitamin D, and Fluoride. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. National Academy Press, Washington, DC, 1997.
8. US Department of Agriculture. Dietary guidelines for Americans. Available at: www.health.gov/dietaryguidelines Accessed March 23, 2006.
9. DHHS. Bone health and osteoporosis: a report of the Surgeon General. PHS; 2004.
10. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med. 1992;327:1637-1642.
11. Nordin BEC, Polley KJ, Need AG, Morris HA, Marshall D. The problem of calcium requirement. Am J Clin Nutr. 1987;45:1295-1304.
12. Eaton B, Nelson DA. Calcium in evolutionary perspective. Am J Clin Nutr. 1991;54:281S-287S.
13. Wastney ME, Martin BR, Peacock M, et al. Changes in calcium kinetics in adolescent girls induced by high calcium intake. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4470-4475.
14. Maricic M, Adachi JD, Sarkar S, Wu W, Wong M, Harper KD. Early effects of raloxifene on clinical vertebral fractures at 12 months in postmenopausal women with osteoporosis. Arch Intern Med. 2002;162:1140-1143.
15. Roux C, Seeman E, Eastell R, et al. Efficacy of risedronate on clinical vertebral fractures within six months. Curr Med Res Opin. 2004;20:433-439.
16. Orwoll ES, Oviatt SK, McClung MR, Deftos LJ, Sexton G. The rate of bone mineral loss in normal men and the effects of calcium and cholecalciferol supplementation. Ann Intern Med. 1996;124:187-196.
17. Levine RJ, Hauth JC, Curet LB, et al. Trial of calcium to prevent preeclampsia. N Engl J Med. 1997;337:69-76.
18. Belizan JM, Villar J, Gonzalez L, Bergel L. Calcium supplementation to prevent hypertensive disorders of pregnancy. N Engl J Med. 1991;325:1399-1405.
19. Bucher HC, Guyatt GH, Cook RJ, et al. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1996;275:1113-1117.
20. Specker BL. Evidence for an interaction between calcium intake and physical activity on changes in bone mineral density. J Bone Miner Res. 1996;11:1539-1544.
21. Elders PJM, Netelenbos JC, Lips P, et al. Calcium supplementation reduces vertebral bone loss in perimenopausal women: a controlled trial in 248 women between 46 and 55 years of age. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73:533-540.
22. Dawson-Hughes B, Harris SS. Calcium intake influences the association of protein intake with rates of bone loss in elderly men and women. Am J Clin Nutr. 2002;75:773-779.
23. Ribot C, Tremollieres F, Pouilles JM, Bonneu M, Germain F, Louvet JP. Obesity and postmenopausal bone loss: the influence of obesity on vertebral density and bone turnover in postmenopausal women. Bone. 1998;8:327-331.
24. Heaney RP, Barger-Lux MJ, Davies KM, Ryan RA, Johnson ML, Gong G. Bone dimensional change with age: interactions of genetic, hormonal, and body size variables. Osteoporos Int. 1997;7:426-431.
25. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomized double blind controlled trial. BMJ. 2003;326:469-474.
26. Office of Dietary Supplements. Dietary supplement fact Sheet: calcium. Available at: http://dietary-supplements.info.nih.gov/factsheets/calcium.asp Accessed March 20, 2006.
27. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Calcium supplements: What to look for. Available at: http://www.niams.nih.gov/bone /hi/calcium_supp.htm Accessed March 20, 2006.
28. National Osteoporosis Foundation. How can I prevent osteoporosis? Available at: http://www.nof.org/prevention/index.htm Accessed March 20, 2006.

Priredio:

dr. sc. Josip Milas, dr. med, specijalist epidemiologije