Zavod za javno zdravstvo Osječko-baranjske županije

Hepatitis B

Kronična hepatitis B virus (HBV) infekcija je u svijetu najčešća bolest jetre. Procjenjuje se da danas od ove bolesti boluje oko 300 milijuna ljudi. Najviše oboljelih je u Kini, jugoistoku Azije, istoku Europe i Africi. Bolest se širi seksualnim putom, tijekom trudnoće i poroda, unutar obitelji ukoliko je jedna osoba vironoša, ubodima nesterilnim iglama, a ponekad i kao posljedica različitih medicinskih aktivnosti. Zaražavanje najčešće prolazi bez ikakvih vidljivih znakova bolesti (inaparentno), dok rijetki oboljeli pokazuju žuticu i povišene jetrene transaminaze. Oko 90% zaraženih (bez obzira na kliničku sliku bolesti) se obeskliči nakon kraćeg vremena. Ostali zaraženi (bolesni) mogu ostati duže vrijeme kliconoše što na kraju dovodi do različitih jetrenih bolesti i oštećenja od kojih je hepatocelularni karcinom najteža (HCC). U Azijskim i Afričkim zemljama prijenos virusa s majke na dijete je višestruko viši nego u Europi ili u Hrvatskoj gdje je u pravilu iznimka. Novorođenče zaraženo virusom je u najvišem riziku za relativno brzi razvoj HCC. Stoga se u razvijenom svijetu provodi provjera trudnica na prisutnost virusa. U KB Osijek ovakvo ispitivanje trudnica provodi se već 20-tak godina. Prvi puta u Hrvatskoj, u KB Osijek započelo je 1987. cijepljenje djece pozitivnih majki samo dvije godine nakon pojave prvog cjepiva protiv HBV.

Serološki pokazatelji hbv zaraze i procjena razvoja bolesti

Bolesnici s kroničnom HBV zarazom imaju različite serološke, virološke, biokemijske i histološke pokazatelje. Serološki pokazatelji koji se koriste za procjenu bolesti bolesnika s kroničnom HBV zarazom kao i njihovo značenje prikazani su u tablici 1.

Znak HBV zaraze je pozitivan HBs antigen (HBsAg). Svi koji imaju pozitivan HBsAg imaju kroničnu HBV zarazu. Oporavak od HBV zaraze je povezano s razvojem protutijela protiv HBs antigena (anti-HBs). Protutijelo protiv HBc antigena (anti-HBc) prisutno je u svih zaraženih HBV bez obzira kakav im klinički tijek bolesti. U prošlosti zaraženi su se također dijelili u one s HBe antigenom (HBeAg, akutni hepatitis) i one s protutijelom protiv HBe antigena (anti-HBe, inaktivna zaraza). Razlog u prošlosti za razlikovanje zaraženih prema e antigenu i protutijelu prema e antigenu postojaše zbog toga što se nije određivala HBV DNA zbog loših mogućnosti njezinog mjerenja na razini od pola do 1 milijun kopija/mL. Današnje visoko osjetljive tehnike zasnovane na "polymerase chain reaction" (PCR) su u mogućnosti otkriti HBV DNA u količini od 500 kopija/mL. Zbog toga danas procjenjujemo razvoj HBV zaraze na temelju količine serumske HBV DNA umjesto e antigen statusa. Bolesnici s aktivnom HBV bolesti mogu biti e antigen pozitivni ili negativni. Također, najčešće bolesnici s aktivnom HBV zarazom imaju stalo povišenu razinu serumske alaninaminotransferaze (ALT). (tablica 2) Bolesnici s e antigen negativnom aktivnom HBV zarazom imaju mutaciju na "precore" genu polimeraze i nisu u mogućnosti proizvoditi e antigen. Ponekad bolesnici s aktivnom i inaktivnom bolesti mogu imati vrlo slične pokazatelje za koje kažemo da se nalaze u "sivoj zoni", odnosno da im u tom trenutku ne možemo reći što će se s njima dogoditi.

Tijek bolesti i prognoza

Prirodni tijek kroničnog B hepatitisa slijedi neki od patoloških putova prikazanih na slici 1. Pacijenti s kroničnim aktivnim hepatitisom B su u visokom riziku za razvoj ciroze jetre i HCC. Razvoj ciroze je polagani proces koji u većini bolesnika traje 10-20 godina. Takvi bolesnici imaju serumsku HBV DNA višu od 500.000 kopija/mL, odnosno imaju najčešće između 1 i 10 milijuna kopija/mL HBV DNA, povišenu razinu serumske jetrene aminotransferaze s različitim stupnjem fibroze jetre. Tijekom vremena pacijenti mogu razviti protutijela te iz aktivne preći u inaktivnu bolest. Ovaj proces se događa postupno od 5% na godinu.

Slika 1. Prirodni tijek hepatitis B virusne bolesti i prognoza

Visina serumske HBV DNA u bolesnika s neaktivnim HBV zarazom je niža od 500.000 kopija/mL i najčešće s normalnom serumskom aminotransferazom bez značajnijih upalnih promjena u jetrenom tkivu. Ukoliko postoji, razvoj ciroze jetre u ovakvih bolesnika odvija se vrlo polagano. Bez obzira na to, ovi su bolesnici ipak u 10 puta manjem riziku za razvoj HCC (koji se može razviti i u nedostatku fibroze jetre) nego bolesnici s aktivnim HBV, ali su u 9 puta većem riziku nego opće stanovništvo. Ponekad u bolesnika pronalazimo nalaze koji ne mogu sa sigurnošću potvrditi da se radi o aktivnom ili neaktivnom hepatitisu. Za takve bolesnike kažemo da su u "sivoj zoni". Takvim bolesnicima uputno je napraviti biopsiju jetre ili pratiti što se događa s ostalim pokazateljima kroz neko vrijeme.

Rizik razvoja HCC povezan je sa stupnjem fibroze jetre i ima li bolesnik aktivnu ili inaktivnu zarazu HBV. Pacijenti s najvećim rizikom imaju cirozu jetre i aktivni hepatitis B bez obzira imaju li pozitivan ili negativan nalaz e antigena. Nešto je manji rizik za razvoj HCC u pacijenata s cirozom jetre i inaktivom zarazom. Još je manji rizik u bolesnika bez ciroze jetre, ali aktivnom bolesti, a najniži u bolesnika bez ciroze jetre i s inaktivnom bolesti. Ipak, u ovoj najmanje rizičnoj skupini rizik za razvoj HCC je 10-orostruko manji nego u pacijenata s cirozom jetre i aktivnom bolesti, odnosno rizik je 9-ostruko veći nego rizik od HCC u općoj populaciji. Stoga je potrebno redovno pretraživati bolesnika s kroničnim hepatitisom B na HCC, bez obzira na rezultate histoloških pretraga i aktivnu bolest.

Ciljevi liječenja kronične zaraze uzrokovane HBV su spriječiti cirozu jetre i spriječiti ili smanjiti rizik za nastanak HCC. U pacijenata s HBe antigenom pozitivnom aktivnom hepatitisom B serokonverzija je cilj liječenja koja se očituje nestankom e antigena i serumske HBV DNA, normalizacijom serumske ALT. U tom slučaju aktivni HBV prelazi u inaktivni HBV. Takvi pacijenti više nisu u riziku razvoja progresivne fibroze jetre, odnosno, fibroza se smanjuje nakon serokonverzije kao i mogućnost razvoja HCC. Cilj liječenja bolesnika s e antigen negativnim aktivnim hepatitisom je smanjivanje razine serumske HBV DNA i normaliziranje serumsle ALT. Bez serokonverzije e antigena nema niti smanjivanja serumske HBV DNA, odnosno uspješnog oporavka.

Autor:

dr. sc. Josip Milas, dr.med., specijalist epidemiologije