Zavod za javno zdravstvo Osječko-baranjske županije

Gripa

Epidemija ili pandemija gripe poznata je iz bliže ili dalje povijesti. Početak je uvijek nagao, bez prethodnih upozorenja. Tako je bilo u do sada 3 dobro obrađene pandemije iz 1918. 1957. i 1968. godine. Hoće li se slično događati u bliskoj budućnosti ovisi isključivo o znanosti koja je do sada donekle dala odgovore zbog čega su bile prijašnje epidemije. Sada treba dati odgovor kako, kada i zašto će nastati nova pandemija i kakve su mogućnosti da se ljudi zaštite ili liječe. Upravo na naša vrata kuca novi uzročnik smrtonosne gripe u peradi prijeteći da započne s novom pandemijom za koju mnogi stručnjaci misle da je neizbježna.

Ovaj materijal pokušava dati odgovore na nekoliko pitanja: što smo do sada naučili o pandemijama gripe, što je, kako i zašto nastao novi soj H5N1 virusa gripe i što je danas moguće poduzeti da se spriječi ili liječi gripa.

Što je gripa?

Gripa je akutna zarazna bolest uzrokovana jednim od virusa gripe. U kratkom vremenu obole manje ili veće skupine ljudi što nazivamo epidemijama ili pandemijama. Poslije kratke inkubacije, bolest započinje temperaturom u trajanju od nekoliko dana i općim simptomima bolesti. Izrazita je sklonost komplikacijama, posebno dišnog sustava, što bitno produžava oporavak od bolesti. Dišnim komplikacijama najizloženije su starije osobe, nerijetko sa smrtnim završetkom.

Što uzrokuje gripu?

Gripu uzrokuju tri tipa virusa gripe: A, B i C. Ovi se virusi razlikuju po unutrašnjem antigenu. Na površini virusi imaju dva antigena: hemaglutinin i neuraminidazu. Upravo promjene koje nastaju na tim antigenima (najčešće na tipu A, daleko rjeđe na tipu B, dok na tipu C do sada nije zabilježena niti jedna promjena) izravni su povod nastanka manjih ili većih epidemija, odnosno pandemije. Razlikujemo velike promjene (mutacije) površinskih antigena koje se događaju svakih 10-50 godina te su u skladu s tim do sada zabilježene tri kombinacije površinskih antigena: H1N1, H2N2, H3N2. Puno češće su manje promjene površinskih antigena koje se događaju svake godine. Virus gripe C je čest u nekoj populaciji ali izuzetno rijetko uzrokuje bolest. Ukoliko je uzrokuje, tada su to simptomi vrlo blage gripe. Ovaj uzročnik nije od značaja ili zanimanja za javno zdravstvo. Virus gripe B doživi poneku mutaciju i uzrokuje povremeno manje epidemije gripe najčešće u dječjoj, odnosno đačkoj populaciji. Od najveće je važnosti virus gripe A. Ovaj virus vrlo često mutira čime je od izrazitog značaja za javno zdravstvo. Virus ima vrlo puno podtipova koji se svi održavaju u vodenim pticama što predstavlja bitan preduvjet za razvoj genetske raznolikosti virusa. Prilikom brzog umnažanja virus je podložan brojnim mutacijama gena. Manja ili veća mutacija omogućuje manju ili veću mogućnost zaražavanja i izazivanja bolesti u epidemijskom, odnosno pandemijskom obliku. Svaka antigena promjena virusa omogućuje da se osoba koja ima imunitet na prijašnje podtipove virusa gripe A ponovno bude zaražena sada promijenjenim virusom. Genetske osobine virusa zapisane su u 8 gena što omogućuje: zamjenu dijela gena tijekom istodobne infekcije s drugim ljudskim i ptičjim virusima gripe, stvaranje novog podtipa gripe koji u cijelosti ili velikim dijelom obrani organizma ostaje nepoznat i neuhvatljiv. Ukoliko tako novi virus sadrži gene za veliku zaraznost i izazivanje bolesti (virulentnost i patogenost) u ljudi, stvoreni su svi uvjeti da nastane pandemija.

Jednom preboljela gripa pruža otpornost do kraja života na podtip virusa gripe s kojim bijasmo zaraženi.

Povijesni osvrt na gripu i na pandemije gripe

Pandemija gripe je epidemija u svjetskim razmjerima. Nastajala je iznenada, širila se strahovito brzo (posebno u gradovima), broj oboljelih i umrlih u kratkom vremenu bijaše vrlo velik. Ne mogu se zaustaviti, a kada u kratkom vremenu dosegnu vrhunac, naglo prestaje kao što je i počela. Pandemije gripe javljale su se u razmacima od 10 do 50 godina. U prošlom stoljeću vrlo dobro su opisane tri pandemije. Pandemija 1918.-1919. (Španjolska gripa) godine započela je u ožujku 1918. godine u Europi i dijelovima SAD-a. Iako nema dokumenata koji upućuju da je gripa upravo počela u Španjolskoj, ime je dobila zbog toga što Španjolska nije sudjelovala u I svjetskom ratu te su novine slobodno u toj zemlji prve pisale i opisale epidemiju. U prvom se valu tijekom proljeća i ljeta lako prenosila, ali nije bila pretjerano smrtonosna. Nije se pridavalo puno pozornosti upozoravajućem značenju toga prvoga vala. Drugi val je započeo krajem kolovoza eksplozivno sa 10-orostrukim povećanjem smrtnosti odnoseći živote mladih i zdravih ljudi u dobi od 15 do 35 godina, odnosno 99% umrlih bijahu osobe mlađe od 65 godina. Izravni uzrok najvećem broju umrlih osoba bijaše upala pluća i to virusna, izazvana upravo uzročnikom gripe s obilnim krvarenjem u plućima kada smrt nastupa u roku od 48 sati, pa i manje od početka bolesti, ali i sekundarna kao posljedica superinfekcije bakterijama. U to vrijeme nisu postojali antibiotici da bitno smanje smrtnost zbog bakterijskih upala pluća. Nije postojalo niti cjepivo budući da je prvi virus ptičje gripe otkriven tek 1933. godine. Jedine preostale mjere simboličnog značenja bile su dobra prehrana, osobna higijena, korištenje dezinficijensa i zabrana okupljanja, odnosno različiti stupnjevi izolacije. Australija bijaše jedina zemlja koja je uspjela odoljeti naletu gripe i to zbog svoje izoliranosti, ali i uvođenja zabrane dolaska ljudi iz ostalog dijela svijeta (karantena). Na temelju obrađenih dokumenata utvrđeno je da je zbog Španjolske gripe u svijetu umrlo oko 40 milijuna ljudi, najviše u Indiji. Kakva je to bila bolest možemo najbolje shvatiti ukoliko usporedimo podatak da je u I svjetskom ratu poginulo nešto više od 8 milijuna ljudi.

Za pandemiju gripe 1957. - 1958. svijet je bio bitno bolje pripremljen. Pored toga što se dobro proučila Španjolska gripa, postojala je i proizvodnja cjepiva protiv gripe kao i antibiotici. Gripa je započela u veljači u Kini, a u Hong Kongu u svibnju 1957. godine izoliran je i virus H2N2. Šest mjeseci kasnije virus je pronađen u svim dijelovima svijeta. Iako je dinamika razvoja pandemije u cijelosti nalikovala Španjolskoj gripi, ovaj podtip virusa niti približno izazivao smrtnost kao 1918. godine. Najrizičnije stanovništvo bijahu djeca i starci. U prvome valu najviše stradaše školska djeca. U drugome valu oko 1 - 3 mjeseca kasnije zahvaćena je najviše starija populacija s bitnim porastom smrtnosti u toj dobi. U toj epidemiji umrlo je oko 2 milijuna ljudi. I u ovoj pandemiji najčešći izravni uzrok smrti bijaše virusna upala pluća. Cjepivo je najranije proizvedeno u kolovozu 1957. godine u SAD, u listopadu u UK, a u studenome u Japanu. Obzirom na tehnologiju proizvodnje, cjepivo se proizvelo u vrlo ograničenim količinama. S primjenom se u pravilu zakasnilo, osim u SAD-u. Različite mjere izolacije ili karantene imale su možebitni učinak jedino u tome da se epidemija pojedine zemlje odgodila za 1 ili 2 mjeseca.

Pandemija gripe 1968. - 1969. godine bila je blaža od pandemije 1957. godine. Prvi podatak o epidemije u jugoistočnoj Kini objavili su novinari kao čudnu epidemiju dišnog sustava sredinom srpnja 1968. godine. Isti mjesec prvi puta je opisana u Hong Kongu epidemija gripe. Novi podtip virusa H3N2 otkriven je već u rujnu 1968. godine. Za razliku od prijašnjih pandemija, širenje virusa bijaše sporo. U nekim zemljama bilo je vrlo malo oboljelih, a smrtni slučajevi bijahu rijetkost. Najteži oblik pandemija je pokazala u USA u kojima se proširila krajem 1968. godine po dolasku vojnika iz Vijetnama. Najviše su smrtno stradali stari ljudi. Procijenjeno je da je oko 1 milijun ljudi smrtno stradalo. Zašto je pandemija imala puno blaži tijek bolesti i puno manju smrtnost nego prijašnje pandemije obrazlaže se činjenicom da je H3N2 virus djelomično sličan H2N2 koji je u populaciji kružio prije samo 11 godina te da je vrlo veliki broj ljudi imao već imunitet na H2 dio virusa. Pored toga, 1889. godine pandemiju gripe uzrokovaše virus H3N8 te je vrlo veliki dio stare i starije populacije bio otporan i na H3 dio virusa. I za ovu epidemiju proizvedeno je premalo i prekasno cjepivo.

Zaključci iz prošlosti:

1. Pandemije gripe nastaju iznenada kao i virus koji je uzrokuje. Tijekom prošlog stoljeća gripa je pokazala raznolikosti u smrtnosti, osjetljivosti populacije na virus i načine širenja.
2. Osobina pandemijskog oblika gripe važna za planiranje mjera i aktivnosti u slučaju pojave je znati da u kratkom vremenu koji se mjeri u tjednima strelovito raste broj oboljelih. Osjetljivost populacije na virus koja se ne može znati unaprijed utječe na određivanje kapaciteta i mogućnosti zdravstvenih ustanova da se na što bolji način pripreme za vrlo veliki priliv bolesnika u vrlo kratkom vremenu. Nije bio, niti će ikada biti zadovoljavajući odgovor zdravstva na pandemiju gripe sa svim njezinim posljedicama.
3. U jako virulentnim i jako patogenim podtipovima gripe smrtnost je najveća u mladih ljudi. U srednjim pandemijama stradaju djeca i stari ljudi.
4. Pandemijski virus u valovima zahvaća pojedina područja, odnosno države. Drugi val je puno pogubniji jer dodatno mutira u svega nekoliko mjeseci i postaje još virulentniji.
5. Brzo određivanje podtipa ovog virusa od bitne je važnosti kako bi se na vrijeme zdravstvo pripremilo koliko je god moguće više za nadolazeću gripu i da se što prije započne s proizvodnjom cjepiva.
6. Novi podtipovi gripe nastaju u jugoistočnoj Aziji zbog vrlo velike napučenosti i ljudi i životinja. Međusobni utjecaj različitih podtipova virusa omogućuje relativno lako nastajanje novih virusa. Većina novih virusa nemaju osobine potrebne za nastanak pandemije gripe. Međutim, njihova "proizvodnja" je vrlo velika te je uvijek pitanje vremena kada će se pojaviti novi podtip kao što je H5N1.
7. Neke javnozdravstvene mjere mogu za neko vrlo kratko vrijeme odgoditi pojavu epidemije, ali je ne mogu spriječiti. Što god da se učini, epidemije u vrlo kratkom vremenu dosežu vrhunac, a zatim brzo prestaju. Karantene i ostale mjere kao zatvaranje škola, zabrana održavanja skupova i slično imaju jedino jednu pozitivnu stranu koja zdravstvu omogućuje nekoliko dana ili tjedana više da se što bolje pripreme sukladno svojim mogućnostima.
8. Proizvodnja cjepiva i cijepljenje je najvažnija i najkvalitetnija i jedina prava mjera za sprečavanje širenja gripe, pojavu bolesti i komplikacija. Loša strana strategije obrane od gripe cijepljenjem je u tome što se cjepivo ne može napraviti prije nego što se pojavi virus (prema sadašnjoj tehnologiji) i što nema dovoljno vremena za proizvodnju dovoljnih količina cjepiva i cijepljenje u optimalnom vremenu.

Mjere i aktivnosti u borbi protiv gripe

Uspoređujući sadašnju situaciju u odnosu na uvjete nastanka i širenja pandemija u prošlom stoljeću, svijet je napučeniji i puno je veći udio starije populacije. Prehrana je puno bolja. Zdravstvo je bitno unaprijedilo mogućnosti liječenja teških, smrtonosnih komplikacija. Rano otkrivanje i upozoravanje preko Svjetske zdravstvene organizacije uz pomoć moderne informatizacije i tehnologije bitno doprinosi brzini prikupljanja i obrade informacija o kretanju virusa gripe i poduzimanju svih potrebitih i mogućih mjera zaštite. Osim starije i stare populacije posebno je osjetljiva i populacija kroničnih bolesnika, bolesnika s oslabljenim obrambenim sustavom iz bilo kojih razloga te stanovništvo npr. endemičnih malaričnih područja. Ono što je svima jasno je da će se pojavom pandemije gripe svaki zdravstveni sustav bilo koje zemlje iznenada suočiti s vrlo velikim opterećenjem na koje neće moći dati niti približno zadovoljavajući odgovor. Stoga se planovi za dolazak pandemije gripe moraju sada razrađivati i ugrađivati u sve sustave nekog društva nego da se to radi u kaotičnom stanju razvoja pandemije. Takve mjere podrazumijevaju: rano upozorenje da je virus razvio sposobnost prijenosa među ljudima, aktivnosti na sprečavanju daljnjih prilagodbi virusa u smislu povećanja virulentnosti i patogenosti i širenja i hitni početak proizvodnje cjepiva.

Cjepivo

Cjepivo je najmoćnije i jedino odgovarajuće oružje u borbi protiv pandemije gripe. Kako u prošlosti, nažalost, tako i u sadašnjosti, cjepiva nikada nije bilo u dovoljnoj količini i u pravom trenutku kako bi bitno utjecalo na tijek pandemije, odnosno na pobol i smrtnost. Svjetska zdravstvena organizacija je održala od 11. do 12. studenog 2004. godine sastanak radi pronalaženja najboljega puta za brzu i kvalitetnu proizvodnju cjepiva protiv gripe. Postignuti su dogovori oko toga što tko treba učiniti, od proizvođača cjepiva do vlada država kako bi cjepivo vrlo brzo postalo dostupno. Najvažnija poteškoća u proizvodnji cjepiva je ta što cjepivo nije moguće proizvesti unaprijed jer se ne zna antigena struktura virusa gripe. Zbog toga proizvodnja cjepiva kasni u odnosu na pojavu virusa gripe, odnosno cijepljenje vremenski kasni u odnosu na idealno vrijeme za cijepljenje. Drugi problem su ograničene mogućnosti industrije cjepiva da u kratkom vremenu proizvede dovoljnu količinu cjepiva. U trenutku pojave pandemijskog podtipa, industrija cjepiva zaustaviti će proizvodnju sezonskog trovalentnog cjepiva i započeti s proizvodnjom monovalentnog pandemičnog podtipa. Proizvodni pogoni smješteni su u Japanu, Australiji, Europi i Sjevernoj Americi. Prednost žitelja tih zemalja koje imaju svoju proizvodnju biti će takva da će se oni prvi cijepiti, a potom drugi u drugim zemljama. Budući da je iz prošlosti poznato da je drugi val bitno smrtonosniji, industrija proizvodnje cjepiva mora kvalitetno pratiti promjene virusa i tome prilagođavati proizvodnju novog cjepiva.

Lijekovi protiv virusa gripe

Do sada industrija lijekova nije proizvela niti jedan lijek protiv gripe u takvom obliku kao što možemo reći da postoji lijek protiv nekih bakterijskih bolesti što nazivamo antibiotikom ili kemoterapeutikom. Svi lijekovi protiv gripe pripadaju skupini simptomatskih lijekova, a to znači da njima ne možemo niti liječiti niti spriječiti zaražavanje, odnosno bolest, ali možemo neznatno ublažiti tijek bolesti. Simptomatske lijekove protiv gripe grubo dijelimo na lijekove za zaštitu od gripe koji imaju osobinu da ublažuju razvoj bolesti i lijekove za "liječenje" gripe koji imaju osobinu ublažiti bolest i skratiti njezino trajanje. Prema istraživanjima, njihov ograničeni učinak jedino je moguć ukoliko ih se uzima odmah na početku bolesti. Najduže poznati lijekovi protiv gripe su M2 inhibitori, amantadin i rimantadin. Njihov je osnovni problem brz razvoj otpornosti kao i nesigurna uporaba u trudnica. Druga generacija antigripoznih lijekova pripadaju u inhibitore neuraminidaze (oseltamivir i zanamivir) imaju bolje učinke i na njih se teže razvija otpornost. Puno su skuplji, a i ponuda je vrlo ograničena. Vrijednost protuvirusnih lijekova je bitna tijekom prvoga vala kada još cjepivo još ne postoji. U nedostatku cjepiva, antivirusni lijekovi su jedino sredstvo s kojim se pokušava zaštititi zaraza kao i liječiti zaražene osobe.

Autor:

dr. sc. Josip Milas, dr.med., specijalist epidemiologije